Tinnituksen hoito

Yleistä

Useimmat henkilöt, joilla on tinnitusta eivät tarvitse hoitoa, osalle (1,5-2%) väestöstä tinnitus taas on invalidisoiva ongelma. Tämän takia tinnituksen aiheuttaman haitan arviointi on hoidon suunnittelussa ensiarvoista. Tinnitus Research Initiative (TRI) on kansainvälinen organisaatio, joka on pyrkinyt yhtenäistämään ja edistämään tinnituksen diagnostiikkaa sekä hoitoa ja sen raportointia. TRI:n suositus hoidon tarpeen arvioinniksi on kaksi kyselykaavaketta, Tinnitus handicap inventory (THI) ja Mini-TQ kysely (Langguth ym 2006). Hoidon suunnittelemiseksi tarvitaan myös tinnituksen ja kuulon psykofysiologiset testit, jotka mahdollistavat tinnitus- ja kuuloprofiilin muodostamisen. Yhdistelmän tinnitus ja kuulonalentuma ensimmäinen hoito on kuulokojeen avulla saavutettava ääniympäristön rikastaminen, vaikka kuulonalentuma olisikin niin lievä että se ei sinänsä edellyttäisi kuulokojetta. Yleisohjeena on myös suositeltu, että sosiaalisen- ja työelämän tulisi jatkua ennallaan tinnituksesta huolimatta ja että esim. sairaslomaa tulisi ehdottaa vain poikkeustapauksissa.

Tinnituksen hoito voidaan jaotella kahteen ryhmään. Hoitotavoitteena voi olla tinnituksen aiheuttaman negatiivisen tunnereaktion sekä tinnitusäänen merkitsevyyssisällön vähentäminen, jolloin myös tinnituksen häiritsevyys vähenee. Tähän liittyy konkreettisena tinnituksen aiheuttaman stressireaktion (ja siihen usein liittyvien unihäiriöiden, ahdistuksen, masennuksen jne) hoito. Toisaalta tavoitteena voi olla tinnitusäänen muokkaaminen tai sen vaimentaminen. Toistaiseksi hoito on keskittynyt enemmän ensin mainittuun, eikä kliinisessä käytössä olevaa tinnitusääntä poistavaa hoitoa vielä ole.

Tinnitusmaskeri

Ääniterapia tinnitukseen ei todellakaan ole uusi keksintö. Jo Aristoteles (n.384-322 ekr) totesi, että korvan surina lakkaa kun tuotetaan samanaikaisesti toista ääntä. Ranskalainen Itard (1821) kuvasi monenlaisia ympäristöääniä, joita voitaisiin käyttää peittämään tinnitusta. Tällaisia olivat mm. juoksevan veden ääni, kellon raksutus ja ääni joka syntyy kun kosteita puita heitetään nuotioon. Amerikkalainen Wilson (1893) käytti vähän aikaisemmin keksityn puhelimen käämistä saatavaa ääntä peittämään (maskeeraamaan) tinnitusta 4:llä potilaallaan, joista 3 ilmoitti hoidon auttavan. Vaikka ensimmäiset sähköset tinnitusmaskerit rakennettioin jo 1920-luvulla, varsinaiset kuulokojeen tapaiset kannettavat maskerit tulivat käyttöön vasta 1970-luvulla (Vernon, 1977). Maskerin periaatteena on antaa korvaan peittoääntä, jonka tavoitteena on saavuttaa tilanne, tinnitus kuuluu mahdollisimman vähän häiritsevänä.

Tinnitusmaskeri oli aikoinaan ainoa hoito, jota tinnituspotilaille tarjottiin. Hoidon teho oli kovin vaatimatonta luultavasti siksi, että samalla sanottiin että mitään muuta ei ole tehtävissä ja että tinnitusta saa kuunnella lopun elämää- eli annettiin ns. negatiivinen counceling. Mikäli potilas valitti myös unihäiriöitä ja mahdollisesti ahdistusta, niitä pidettiin erillisinä juttuina ja annettiin lähete psykiatrille.

Poisoppimishoito eli Tinnitus Retraining Therapy

Aikaisemman sisäkorvaan keskittyvän tinnitushoidon aikakauden lopetti Pavel Jastreboffin tutkimukset (Jastreboff , 1990), joiden seurauksena alkoi tinnituksen neurofysiologinen vaihe. Jastreboff, yhdellä Jonathan Hazellin kanssa perustivat TRT (Tinnitus Retraining Therapy) hoito-ohjelman, jota on nyt käytetty runsaasti lähes 20 vuoden ajan, raportointien mukaan kohtalaisen hyvllä menestyksellä. TRT perustuu tinnituksen aiheuttamien negatiivisten reaktioiden muokkaamiseen (Jastreboff & Jastreboff, 2000). Ajatuksena on, että tinnitus ei niinkään ole ongelma vaan sen aiheuttama autonomisessa hermostossa tapahtuva reaktio, johon voi liittyä unihäiriöitä, ahdistusta ja masennustakin. Tyypillisesti tinnitukseen liittyvät negatiiviset emootiot aiheuttavat stressireaktion ja sitä tietä sympaattisen systeemin vahvistumisen parasympaattisen kustannuksella. TRT sisältää opastavan neuvonnan lisäksi mm. ääniympäristön rikastamista, jolla vähennetään tinnitusäänen erottumista ympäristön äänistä, sekä vähennetään huomion kiinnittämistä siihen. Tinnitushoidon keskeinen tavoite on päästä eroon tinnituksen aiheuttamasta häiritsevyysreaktiosta. (Jastreboff et al., 1996). Habituaatio tapahtuu useimmiten 12-18 kuukauden aikana (Jastreboff et al., 1996), ja hoidon on todettu olevan pelkkää tinnituksen peittoäänihoitoa tehokkampaa (Henry et al., 2006) (Phillips & McFerran, 2010). Puhdasoppista TRT:tä enemmän tinnituksen hoidossa käytettäneen enemmän sen erilaisia muunnoksia, kulloistenkin käytettävissä olevien resurssien mukaisesti.

Neuromonics tinnitushoito on yksi TRT-hoidon modifikaatio, jossa erityisesti on pyritty kehittämään äänihoito-osiota. Se on tällä hetkellä käytössä ainakin Australiassa, U.S.A.ssa, Singaporessa ja Uudessa Seelannissa. Hoitoprotokolla sisältää potilaiden informoimista ja räätälöityä akustista stimulaatiota. Akustinen stimulaatio annetaan erityisellä kännykkää muistuttavalla laitteella (hinta 4500 USD) musiikin muodossa, jota on täydennetty räätälöidyllä laajakaistaisella kohinalla. Ääniärsyke muokataan kunkin potilaan kuulovaurion sekä tinnituksen mukaan. Tavoitteena on stimuloida kuuloradan eri komponentteja mahdollisimman tasaisesti. Musiikkiin lisätyn laajakaistaisen kohinan on tarkoitus stimuloida kuulovaurion takia ilman stimulusta jääneitä kuuloradan alueita. Musiikin tarkoituksena taas on rauhoittaa potilasta ja mahdollistaa miellyttävä, rentouttava olotila. Hoidolla pyritään saamaan aikaan aktivaation vähenemistä limbisessä järjestelmässä, amygdalan alueella ja autonomisessa hermostossa sekä vähentämään tunne- ja huomiokomponenttien merkitystä kuuloradan toiminnassa, jolla luodaan edellytykset tinnitukselle habituoitumiselle. Hoidon tavoitteena alkuvaiheessa on saavuttaa rentoutumisen ja tinnitushallinnan tunne, ja myöhemmin tinnitustietoisuuden vähentäminen, sekä siihen liittyvän häiritsevyyden helpottaminen. Hoidon alkuvaiheessa räätälöity akustinen stimulus saa peittää tinnitusäänen jopa täysin potilaan ahdistuksen helpottamiseksi, mutta myöhemmin täysin peittävää äänistimulusta ei enää suositella, koska teorian mukaan se estää muutoin desensitaation tinnitusäänelle (Hanley & Davis, 2008).

Joillakin potilailla tinnitukseen liittyy depressiota, mutta on epäselvää, onko joillakin henkilöillä mahdollisesti olemassa krooniselle kivulle, depressiolle ja tinnitukselle altistavia ominaisuuksia mahdollisesti limbisessä järjestelmässä tai muualla keskushermostossa (Rauschecker et al., 2010). Joka tapauksessa osa tinnituspotilaista näyttää hyötyvän SSRI-lääkkeistä, mutta tutkimustieto aiheesta on vielä riittämätöntä (Baldo et al., 2006).

Magneettistimulaatiohoito

Tähänastiset hyödyllisiksi havaitut tinnituksen hoitomenetelmät - erityisesti TRT-hoito-ohjelma ja sen modifikaatiot- ovat pyrkineet lähinnä vähentämään tinnituksen aiheuttamia lisäoireita, siis stressireaktiosta seuraavia unihäiriöitä, keskittymisongelmia, ahdistusta ja mahdollisesti masennustakin. Viime aikoina on kuitenkin kehitetty menetelmiä, joilla pyritään vaikuttamaan itse tinnitusaistimukseen. Transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) on raportoitu lupaavia tuloksia tinnituksen hoidossa. Kroonisessa tinnituksessa kyse on valeaistimuksesta, samaan tapaan kuin amputoituneen raajan aavesäryssä (Bartels et al., 2007). Tinnituksen kyseessä ollessa ilmiö selittyy kuuloaivokuoren uudelleenorganisoitumisella, ja TMS perustuu siihen, että temporoparietaaliset alueet ovat tinnituspotilailla yliaktiivisia. Toistuvilla matalataajusilla magneetti-impulsseilla saadaan aikaiseksi näiden alueiden lyhytaikainen toimintahäiriö ja tinnituksen vaimeneminen (Langguth et al., 2003) (Plewnia et al., 2003). Toistaiseksi hoitotulokset ovat kuitenkin olleet lyhytaikaisia ja ohimeneviä.

Onko ääni lääkettä ?

Okamoto kollegoineen on esittänyt menetelmän, jossa kroonisesta tinnituksesta kärsivät potilaat kuuntelivat itse valitsemaansa musiikkia, josta oli prosessoimalla poistettu kokonaan kunkin henkilön tinnitustaajuutta vastaava sisältö. Tinnitusäänen subjektiivinen voimakkuus väheni 12 kuukauden musiikinkuuntelun aikana tilastollisesti merkitsevästi plaseboryhmään verrattuna, jossa koehenkilöiden musiikkia ei oltu taajuuskäsitelty. Magnetoenkefalografiassa todettiin, että 12 kuukauden säännöllisellä musiikinkuuntelulla hoitoryhmässä saatiin aikaan myös primäärisen kuuloaivokuoren aktiviteetin merkitsevä väheneminen tinnitustaajuutta vastaavilla alueilla (Okamoto et al., 2011). On mahdollista, että koska taajuussuodatettu musiikki ei stimuloinut tinnitusaluetta vaan sen viereisiä alueita, ilman stimulusta jääneet alueet alkoivat saada inhibitiota viereisiltä, musiikilla stimuloiduilta alueilta (ns. lateraalisen inhibition periaate). Eläinkokeiden perusteella on havaittu, että toistuvat sensoriset ärsykkeet yhdistettyinä sähköstimulaatioon voivat aiheuttaa kortikaalisia muutoksia aivoissa. Vagushermon stimulaatio vapauttaa neuromodulaattoreita, joilla on vaikutusta aivojen plastiseen muovautumiseen, ja sen stimulaatiolla on havaittu olevan vaikutuksia oppimiseen ja muistamiseen. Koska pitkäaikaisessa tinnituksessa tiedetään tapahtuvan kortikaalista uudelleenorganisaatiota, tuntuu loogiselta, että tätä menetelmää voitaisiin soveltaa myös tinnituksen hoidossa. Engineer kolleegoineen kokeili hypoteesia, jonka mukaan sähköärsykkeen yhdistäminen ulkopuolisiin ääniärsykkeisiin voisi vaikuttaa tinnitusaistimukseen. He yhdistivät koe-eläimille annettavia ääniärsykkeitä ja samanaikaisesti stimuloivat vagushermoa elektrodein koe-eläimillä, joille oli edeltävästi aiheutettu meluvamma, ja sitä kautta kuuloaivokuoren eräiden taajuusalueiden yliedustus inhibition loppumisen seurauksena (=meluvammaan liittyvän tinnituksen koe-eläinmalli). Ulkopuolisia ääniärsykkeitä annettiin satunnaisesti valituilla taajuuksilla, mutta valmiiksi kuuloaivokuorella yliedustetut taajuudet jätettiin stimuloimatta. Koe-eläinten tulkittiin stimulaatiosarjan jälkeen käyttäytyvän siten, että niiden tinnitus oli loppunut (Engineer et al., 2011). Toistaiseksi vagushermon stimulaatiosta ei ole raportoitu tuloksia tinnituksen hoidossa potilailla, mutta menetelmää on käytetty USA:ssa jos vuosia depression ja epilepsian hoidossa. Ensimmäinen tinnituspotilas on saanut vagusstimulaatioelektrodin Belgiassa tänä keväänä, hoidon tuloksista ei ole vielä tietoa. Kynnys asentaa vaguselektrodi tinnituspotilaalle lienee aika korkea, koska kyseessä olisi invasiivinen toimenpide. Tämä voitaneen kuitenkin ohittaa, sillä nyt on todettu, että yhtä hyvä vagusstimulaatio voidaan aikaansaada stimuloimalla vaguksen ulkokorvaa hermottavaa haaraa eli Arnoldin hermoa ihon läpi eli transkutaanisesti (Kraus ym 2007; Polak ym 2009). Tähän tarvittava laite, joka siis stimuloi vagusta korvakäytävän suulla olevan tragusruston mediaalipinnalta voi olla hyvinkin pian saatavissa (www.tinnoff.com).

Tinnituksen hoito

Tinnitus kuuluu sairauksiin, joiden hoito saattaa olla hankalaa. Vaikka yli 90%:ssa tinnitusta ei millään hoidolla voida poistaa, on usein mahdollista tarjota potilaalle apua lieventämällä tinnitusoiretta - usein varsin tavallisilla ja helpoilla toimenpiteillä.

1. Informaatio Tinnituksen häiritsevyys liittyy sen aiheuttamaan pelko- ja uhkakuvaan, josta syntyy itseään ruokkiva kierre. Informaation periaate on viestittää, että tinnitus ei ole ole merkki pelättävästä, vakavasta sairaudesta vaan normaalista hermostossa kaikilla esiintyvästä biosähköisestä toiminnasta. Tinnituksen voidaan luonnehtia johtuvan siitä, että simpukan ja kuuloradan biosähköisen toiminnan säätelijäsuotimet ikäänkuin vuotavat ja laskevat läpi (kuuloaivokuorelle) tinnitusta joka on arvotonta roskainformaatiota. Nykykielellä voidaan karrikoida että kyseessä on kuuloradan ”softan” häiriö. Juuri kuuloradan ”softan” tehtävänä on karsia suurin osa korvaan tulevasta äänimäärästä-( ja myös kuuloelimessä ja kuuloradassa spontaanisti esiintyvästä sähkötoiminnasta) ja valita kuorikerrokselle päästettäväksi ja siten kuultavaksi vain informaatioarvoltaan merkittävät äänet. Informaatio- yhdistettynä huolelliseen potilaan tutkimiseen ja kuulonmittaukseen- on riittävä hoitostrategia yli 70%:lle tinnituspotilaista. Siihen tulee liittää perusneuvo: vältä hiljaisuutta. Siten esimerkiksi unihäiriöiden estämiseksi voisi käyttää öisin ympäristöääniä kuten radiota tai herätyskelloa.

2. Psykoterapia

A. rentoutus, autogeeninen harjoitus, biofeedback Informaatio on tämänkin osion peruslähtökohta. Autogeenisen harjoituksen periaate on itsehypnoosin avulla saavutettavassa syvärentoutustilassa. Biofeedback on periaatteessa edellisen kanssa samaan pyrkivää, mutta eroaa siinä, että harjoittaja palkitaan ääni- tai optisella signaalilla kun rentoutunut tila on saavutettu. Rentoutusharjoituksiin on saatavilla erilaisia ääninauhoja ja videoita. Autogeeninen ja biofeedback-harjoitukset ovat maailmalla käytössä, usein kurssimuotoisina, yleensä pari tuntia viikossa 6-8 viikon ajan ja esim. Saksasta on esitetty raportteja, joiden mukaan biofeedback auttaisi yli 80% potilaista.

B. Poisoppimisen opettaminen: TRT (tinnitus retraining therapy) eli poisoppimisterapia

3. Lääkehoito On käytetty mm. verenkiertoa lisäävät lääkkeitä kuten betahistiini, hydergiini, pentoksifylliini, puuduttavia aineita kuten lidokaiini, antioksidantteja (C-ja E-vitamiini, melatoniini, karbosisteiini), NMDA-reseptoriantagonisteja (karoveriini, memantiini) sekä erilaisia psyykeen vaikuttavia lääkkeitä. Yleisesti voi sanoa, että akuutissa vaiheessa esim. antioksidantteja voisi kannattaa kokeilla mutta kroonisissa tiloissa lääkkeistä ei luultavasti ole apua, lukuunottamatta esim. unilääkkeitä, jotka saattavat olla hyvinkin tärkeitä katkaisemaan vaikean kierteen. Hyviä tutkimuksia lääkkeiden tehosta on hyvin vähän, yksi ensimmäisiä hiljattain julkaistu työ Ginkgo biloban tehosta 978 tinnituspotilaalle. Siinä lääkkeestä todettiin olevan yhtä paljon hyötyä kuin lumelääkkeestä.

4. Xylocain tai kortikosteroidit paikallishoitona välikorvaan (intratympanaalinen hoito) Yksittäisiä raportteja hoidon hyödyllisyydestä pienelle määrälle potilaita on julkaistu. Kontrolloidut tutkimukset puuttuvat ja hoidetuista potilaista useimmiten vain 10-30% hyötyi hoidosta.

5. Ylipainehappihoito (Hyperbarinen oxygenatio, HBO) HBO-terapiasta on esitetty olevan hyötyä jopa yli 80 %:lla potilaista jos tinnitus on alkanut vähemmän kuin 6 viikkoa aikaisemmin. Erityisesti HBOlla on esitetty olevan tehoa, jos tinnituksen aiheuttaja on äkillinen altistuminen hyvin voimakkaille äänille (ns. akuutti akustinen trauma). Tällaista tapahtuu eniten rock/pop-konserteissa, ilotulitustapahtumissa ja ammuntaharrastuksen yhteydessä. Krooniseen tinnitukseen teho oli selvästi huonompi. On raportoitu, että alle kolmasosa potilaista hyötyisi hoidosta. Kontrolloituja tutkimuksia ei kuitenkaan ole suoritettu.

6. Fysikaalinen hoito, kiropraktiikka, akupunktuuri Jo yli sata vuotta on erilaisia kaularangan ja niskalihasten manipulaatoita käytetty paitsi päänsäryn, myös tinnituksen hoidoksi ja ilmeisesti jotkut potilaat ovat hoidosta hyötyneet. Akupunktiohoidosta on julkaistu useita tutkimuksia, joissa tehoa tinnituspotilaille ei ole todettu. Muista fysikaalisista keinoista on myös julkaisuja, mutta ei tutkimuksia joiden perusteella voisi päätellä mitän hoitojen tehosta.

7. Sähköinen hoito (kuulokoje, tinnitusmaskeeraaja, kokleaimplantti). Kuulokoje on ilmeisesti selvästi hyödyllinen apuväline tinnituksen kannalta potilaille, joilla on kuulovika ja tinnitus. Samoin kokleaimplantti auttaa usein kuurossa korvassa olevaan tinnitukseen. Tinnitusmaskeeraajaa ei tulisi käyttää, sijalle on tullut äänihoito. Äänihoidossa tinnituskorvaan annetaan ääntä, joka on juuri ja juuri kuultavissa, mutta tinnitusta se ei saa peittää, sillä jos tinnitusta ei kuule siihen ei voi tottua.

8. Itsehoito. Monet tinnituspotilaat ovat hakeneet apua yhdeltä jos toiseltakin lääkäriltä, valitettavan usein ilman apua. Seuraavaksi he ovat turvautuneet kaikkiin mahdollisiin koululääketieteen ulkopuolisiin keinoihin. Keski-Euroopassa on laajalle levinnyt itsehoidon ideologia, joka on turvallista, halpaa, sisältäen mm. rentoutusharjoitteita, harjoitteita kaularangan ja leuan alueen stabiloimiseksi sekä neuvot itsehypnoosin ja TRT-periaatteiden avuksikäyttämisestä.. Helsinki Ear Institute/ Tinnitusklinikka

A. Tinnituspotilaan tutkimus- ja hoito-ohjelma

1. Käynti spesialistilla-ORL-status

2. Audiologiset tutkimukset - PT-AG -Tinnitusmittaukset –DPOAE - Tympanometria - BERA

3. Tinnitusluokitus (0-4) ja jatkohoidon määrittely - info, ohjeet, ei muuta hoitoa - hoito: lääkehoito, HBOT systeeminen, paikallinen (tympanoskopia) TRT-ohjelma, HBO

4. MRI